Paralisia Facial
Existe basicamente dois tipos de paralisia facial, a periférica e a central.
Na paralisia periférica, as lesões geralmente ocorrem na face ou nas proximidades, e a paralisia facial central é causada por disfunção interna.
As manifestações da paralisia periférica não estão necessariamente associadas a outros sintomas, e podem, por si só constituir a única manifestação da doença.
Por outro lado, a paralisia facial central, decorrente de tumores ou derrames, pode apresentar outros sintomas além dos manifestados na face, tais como perda dos movimentos do braço e da perna, dificuldade na fala, transtornos de conduta etc.
Pode-se a princípio identificar quatro dificuldade nas funções faciais:
Na paralisia periférica, as lesões geralmente ocorrem na face ou nas proximidades, e a paralisia facial central é causada por disfunção interna.
As manifestações da paralisia periférica não estão necessariamente associadas a outros sintomas, e podem, por si só constituir a única manifestação da doença.
Por outro lado, a paralisia facial central, decorrente de tumores ou derrames, pode apresentar outros sintomas além dos manifestados na face, tais como perda dos movimentos do braço e da perna, dificuldade na fala, transtornos de conduta etc.
Pode-se a princípio identificar quatro dificuldade nas funções faciais:
| Capacidade de enrugar a testa. | Capacidade de fechar o olho. |
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| Fig. 01- No local indicado pela flecha a testa não pode ser enrugada nem a sobrancelha elevada. |
Fig. 02- Incapacidade de fechamento palpebral. Isto exige um cuidado especial com a colocação de colírios lubrificantes durante o dia, e o uso de pomadas e fechamento do olho, com fita adesiva, à noite.
Caso isto não seja feito, o aparecimento de uma úlcera de córnea poderá levar o paciente à cegueira. |
| Capacidade de sorrir. | Capacidade de deprimir o lábio inferior. |
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| Fig. 03 - A flecha indica o lado paralisado. A boca desvia-se para o lado são.. | Fig. 04 - A flecha aponta o lado paralisado. |
* Traumática
Como o próprio nome diz é causada por trauma em acidentes, por cortes na face ou fratura de crânio.
Consideram-se traumáticas também as lesões tumorais, que são decorrente de retirada de tumores que afetam o nervo ou estão localizados próximos a ele, por exemplo, na retirada de tumores da glândula parótida e também na retirada de tumores do nervo vestibulococlear (nervo da audição) quando está localizado próximo do nervo facial, no ouvido. Nas lesões tumorais, o aparecimento da paralisia é gradativo.
* Congênitas
Quando é causada por lesão do nervo no momento do parto, e apresenta sintomas em apenas um dos lados da face. Quando os sintomas se apresentam nos dois lados da face, é causada pela ausência do nervo facial.
* Infecciosas
As paralisias conhecidas por choque térmico, ar, espontânea, ou paralisia de Bells, estão diretamente relacionada a vírus.
Como o próprio nome diz é causada por trauma em acidentes, por cortes na face ou fratura de crânio.
Consideram-se traumáticas também as lesões tumorais, que são decorrente de retirada de tumores que afetam o nervo ou estão localizados próximos a ele, por exemplo, na retirada de tumores da glândula parótida e também na retirada de tumores do nervo vestibulococlear (nervo da audição) quando está localizado próximo do nervo facial, no ouvido. Nas lesões tumorais, o aparecimento da paralisia é gradativo.
* Congênitas
Quando é causada por lesão do nervo no momento do parto, e apresenta sintomas em apenas um dos lados da face. Quando os sintomas se apresentam nos dois lados da face, é causada pela ausência do nervo facial.
* Infecciosas
As paralisias conhecidas por choque térmico, ar, espontânea, ou paralisia de Bells, estão diretamente relacionada a vírus.
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Fig. 05 - Paralisia facial parcial causada por traumatismo do parto.
Em geral estas paralisias evoluem para cura total no prazo de até seis meses, caso isto não ocorra o especialista deverá ser consultado. |
Fig. 06 - Este paciente era portador de um tumor na glândula parótida.
O tumor foi removido juntamente com a glândula, sacrificando o nervo facial que estava envolto pelo tumor. Imediatamente (ou posteriormente?) o nervo facial foi reconstruído com enxertos provenientes de segmentos retirados de outros nervos menos importantes. |
Fig. 07 - Paralisia facial congênita, conhecida como Síndrome de Moebius.
Não existe movimento na face e na língua e os olhos movem-se parcialmente. Para melhorar o quadro a criança deve ser submetida a um transplante muscular. |
Quase 80% dos casos de paralisia facial são do tipo espontânea ou de Bell.
Pode iniciar-se de forma parcial e, em 50% dos casos torna-se completa logo na primeira semana.
Além da paralisia facial, pode apresentar dor na face ou atrás da orelha, distúrbio na sensação do gosto, zumbido e secura nos olhos.
Pode iniciar-se de forma parcial e, em 50% dos casos torna-se completa logo na primeira semana.
Além da paralisia facial, pode apresentar dor na face ou atrás da orelha, distúrbio na sensação do gosto, zumbido e secura nos olhos.
* Medicamentos
Atualmente o tratamento é feito com corticóides e antivirais que deverão ser administrados imperativamente o mais rápido possível. Após a primeira semana a ação destas drogas é muito pouco significante.
* Fisioterapia
Deverá ser iniciada quando houver sinais de recuperação. A eletroestimulação não traz benefícios.
Atualmente o tratamento é feito com corticóides e antivirais que deverão ser administrados imperativamente o mais rápido possível. Após a primeira semana a ação destas drogas é muito pouco significante.
* Fisioterapia
Deverá ser iniciada quando houver sinais de recuperação. A eletroestimulação não traz benefícios.
Setenta por cento dos pacientes recuperarão completamente; 20 % parcialmente, e 10 % terão seqüelas importantes.
Quanto mais cedo iniciar a recuperação melhor será o prognóstico. Se até o segundo mês não se iniciar a recuperação, aumentam as probabilidades de ocorrer algum grau de seqüela.
Paralisias que permanecem incompletas evoluem melhor do que as completas. A presença de distúrbios no gosto, zumbido, olho seco, gravidez, idade superior a 60 anos indicam um prognóstico mais reservado.
Todos os pacientes apresentam recuperação até o sexto mês e, caso isto não ocorra, deve ser investigada outra causa para a paralisia.
Quanto mais cedo iniciar a recuperação melhor será o prognóstico. Se até o segundo mês não se iniciar a recuperação, aumentam as probabilidades de ocorrer algum grau de seqüela.
Paralisias que permanecem incompletas evoluem melhor do que as completas. A presença de distúrbios no gosto, zumbido, olho seco, gravidez, idade superior a 60 anos indicam um prognóstico mais reservado.
Todos os pacientes apresentam recuperação até o sexto mês e, caso isto não ocorra, deve ser investigada outra causa para a paralisia.
Estima-se o prazo de pelo menos um ano para apresentar uma evolução satisfatória e, para recuperação total, pode-se considerar mais alguns meses.
Mas é importante acompanhar com atenção e, se até o sexto mês não houver sinais de recuperação, deve-se planejar um tratamento cirúrgico.
Mas é importante acompanhar com atenção e, se até o sexto mês não houver sinais de recuperação, deve-se planejar um tratamento cirúrgico.
A paralisia espontânea ou de Bell pode apresentar recuperação parcial ou sincinesias (cocontrações).
Nas cocontrações, o fechamento da boca faz o olho fechar junto. Em alguns casos de lesão mais centralizada podemos observar o quadro conhecido por lágrimas de crocodilo, onde o paciente, diante de um prato apetitoso lacrimeja ao invés de salivar.
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Fig. 08 - Exemplo de uma cocontração, quando um sorriso é esboçado, o olho fecha-se parcialmente. |
Tratamento das Seqüelas
Infelizmente o tratamento para as seqüelas não é simples.
No caso de recuperação parcial, é indicado tratamento cirúrgico, podendo variar de um retensionamento da musculatura a um transplante muscular.
Ocorrendo cocontrações, poderemos lançar mão do uso da toxina botulínica e do biofeedback, que é uma fisioterapia onde o paciente vê os movimentos executados, e pode ser feito com auxilio de eletrodos colocados na face e conectados a um computador ou na frente de um espelho.
No caso de recuperação parcial, é indicado tratamento cirúrgico, podendo variar de um retensionamento da musculatura a um transplante muscular.
Ocorrendo cocontrações, poderemos lançar mão do uso da toxina botulínica e do biofeedback, que é uma fisioterapia onde o paciente vê os movimentos executados, e pode ser feito com auxilio de eletrodos colocados na face e conectados a um computador ou na frente de um espelho.
O tratamento cirúrgico depende do tipo de paralisia e do tempo da lesão.
Em lesões por acidente, o nervo deverá ser reconstruído o mais rapidamente possível.
Em lesões por acidente, o nervo deverá ser reconstruído o mais rapidamente possível.
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Fig. 09 - Acidente por vidro seccionou ramos do nervo facial.
O paciente na foto acima foi operado quatro dias após o acidente. |
Fig. 10 - Na imagem acima as flechas indicam o local das emendas nervosas, onde pode-se observar a reconecção do nervo seccionado, feita com ajuda de um microscópio. Os fios utilizados nessa cirurgia são mais finos que um fio de cabelo.
O resultado deste tipo de cirurgia só se observa após um ano. |
Quando o nervo foi inteiramente lesionado, por causa da retirada de um grande tumor, e não existe possibilidade de conexão com o nervo original, realiza-se uma transferência nervosa, onde podemos usar o nervo da língua ou um ramo do nervo facial contralateral.
Os resultados com o uso do nervo facial contralateral tem se apresentado superior.
Os resultados com o uso do nervo facial contralateral tem se apresentado superior.
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FIg. 11 - Conexão de ramos do nervo facial íntegro com o nervo lesado do outro lado da face.
Esta cirurgia é conhecida como cross-face, eas ligações são feitas com enxertos de nervos retirados das pernas do paciente. Evidentemente este procedimento não acarreta nenhum prejuízo para a perna do paciente. |
Em casos crônicos, decorrentes em demora no início dos tratamentos superior a sete meses, o simples transplante de nervo não surtirá efeito por causa da atrofia muscular nos músculos da face.
Neste caso indica-se transplante de nervo associado a um transplante muscular, com parte de músculo doador retirado das costas, das coxas ou mesmo do músculo da mastigação.
Estes procedimentos são desenhados para corrigir a perda do sorriso.
Neste caso indica-se transplante de nervo associado a um transplante muscular, com parte de músculo doador retirado das costas, das coxas ou mesmo do músculo da mastigação.
Estes procedimentos são desenhados para corrigir a perda do sorriso.
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| Fig. 12 - Em casos crônicos, além do transplante de nervo um músculo deverá ser transplantado. Normalmente o músculo é retirado das costas ou da coxa. | Fig. 13 - Em alguns casos pode-se transplantar o músculo temporal, que é um dos músculo da mastigação. |
Para a reconstrução dos movimentos das pálpebras, utilizamos a colocação de um peso de ouro na pálpebra superior permitindo seu fechamento, inibido pela paralisia.
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| Fig. 14 - Técnica para colocação de um peso de ouro na pálpebra superior, para permitir o fechamento do olho. | Fig. 15 - Reconstrução do fechamento dos olhos com um implante de ouro na pálpebra superior. Na segunda foto podemos observar o resultado apenas uma semana após a cirurgia. |
Alguns cirurgiões optam por um procedimento denominado tarsorrafia, que consiste na sutura da pálpebra superior com a inferior.
Não simpatizamos com este procedimento, e propusemos a reversão da cirurgia e a colocação de um peso de ouro a diversos pacientes apresentados. (só propuseram ou chegaram a executar– não ficou claro isso no original)
Não simpatizamos com este procedimento, e propusemos a reversão da cirurgia e a colocação de um peso de ouro a diversos pacientes apresentados. (só propuseram ou chegaram a executar– não ficou claro isso no original)
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Fig. 16 - Tarsorrafia- consiste na sutura da pálpebra superior com a inferior.
Esta cirurgia é muito utilizada pelos oftalmologistas, contudo preferimos reverte-la e utilizar a técnica do implante de peso de ouro na pálpebra superior. O resultado estético da tarsorrafia é desastroso. Evidentemente este procedimento não acarreta nenhum prejuízo para a perna do paciente. |