Paralisia Obstétrica
Plexo braquial é um conjunto de nervos, localizados na região do pescoço, que são responsáveis pelos movimentos e pela sensibilidade do ombro, braço, antebraço e mão, ou seja, de todo o membro superior (figura abaixo).
Este conjunto é formado por 5 nervos principais, chamados de raízes. As raízes C5 e C6, por exemplo, são responsáveis pelos movimentos do ombro e cotovelo
Este conjunto é formado por 5 nervos principais, chamados de raízes. As raízes C5 e C6, por exemplo, são responsáveis pelos movimentos do ombro e cotovelo
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Fig. 01 - Em amarelo, estão representados os nervos que formam o plexo braquial. Este emaranhado de nervos é responsável pela mobilidade e sensibilidade de todo o membro superior. |
Existem lesões mais severas e outras de características mais brandas.
Há casos em que apenas os movimentos do ombro e cotovelo ficam paralisados, mantendo-se preservados os movimentos da mão. Estes são os sintomas mais comuns apresentados.
Nos casos mais graves, quando o plexo é arrancado da medula espinhal, todo o movimento e sensibilidade do membro superior ficam comprometidos.
Em algumas situações, extremamente raras, somente a mão é afetada. Estes casos geralmente estão associados ao parto de nádegas (a criança está sentada no momento do parto). Alguns bebês apresentam um quadro de paralisia nos dois braços. Trata-se de uma situação incomum, e está igualmente relacionada ao parto de nádegas.
Há casos em que apenas os movimentos do ombro e cotovelo ficam paralisados, mantendo-se preservados os movimentos da mão. Estes são os sintomas mais comuns apresentados.
Nos casos mais graves, quando o plexo é arrancado da medula espinhal, todo o movimento e sensibilidade do membro superior ficam comprometidos.
Em algumas situações, extremamente raras, somente a mão é afetada. Estes casos geralmente estão associados ao parto de nádegas (a criança está sentada no momento do parto). Alguns bebês apresentam um quadro de paralisia nos dois braços. Trata-se de uma situação incomum, e está igualmente relacionada ao parto de nádegas.
Fala-se de arrancamento ou avulsão quando a lesão do plexo ou raiz acontece praticamente na medula espinhal.
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Fig. 02 - Nesta figura representamos os nervos do plexo braquial após a sua saída da coluna vertebral.
Os nervos lesionados poderão estar localizados nesta região. |
Fig. 03 - Junção dos nervos do plexo braquial com a medula espinhal. Quando a lesão ocorre neste nível, dizemos que houve um arrancamento do plexo braquial. |
Na inspeção da criança já se nota a paralisia pela postura adotada expontaneamente pelo braço.
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Fig. 04 - Postura em rotação interna típica da paralisia das raízes de C5 e C6. |
Nos primeiros 6 meses de vida, os comandos motores do recém-nascido são desenvolvidos graças aos reflexos primitivos.
Nos utilizamos deste preceito para executar um exame inicial, onde ao se tocar a palma da mão de um recém-nascido a mão se fecha, e coçando o dorso da mão os dedos espontaneamente se abrem, indicando normalidade no membro examinado.
Além deste exemplo existem varias outras manobras que permitem uma avaliação mais precisa. Com o passar do tempo, o controle passa a ser voluntário, e os reflexos tendem a desaparecer. Caso isto não ocorra, e os reflexos primitivos persistirem, poderemos estar diante de uma outra causa de paralisia do membro superior, chamada de paralisia cerebral, que será abordada num capítulo à parte.
Nos utilizamos deste preceito para executar um exame inicial, onde ao se tocar a palma da mão de um recém-nascido a mão se fecha, e coçando o dorso da mão os dedos espontaneamente se abrem, indicando normalidade no membro examinado.
Além deste exemplo existem varias outras manobras que permitem uma avaliação mais precisa. Com o passar do tempo, o controle passa a ser voluntário, e os reflexos tendem a desaparecer. Caso isto não ocorra, e os reflexos primitivos persistirem, poderemos estar diante de uma outra causa de paralisia do membro superior, chamada de paralisia cerebral, que será abordada num capítulo à parte.
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Fig. 05 - Na imagem ao lado observamos a manobra para estimular a extensão dos dedos, onde podemos observar claramente a abertura da mão. |
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| Fig. 06 (A e B) - Brinquedos e chaves fazem parte das alternativas a serem usadas, para estimular os movimentos e observar mais detalhadamente o grau de paralisia. | |
Na tentativa de buscar um teste para detectarmos alterações dos movimentos voluntários, em bebês acima dos 3 meses, desenvolvemos o teste da toalha. Este teste vem ganhando adeptos rapidamente e já foi publicado em importante publicação médica da língua inglesa.
Imobilizando o membro não afetado e cobrimos a face do bebê com uma toalha ou lenço, tomando o cuidado de cobrir os olhos com ela. Instintivamente a criança tenta remover o objeto de cima do rosto.
Se por volta do 4º mês, o bebê não retirar a toalha da face com o membro suspeito, usando insistentemente o membro são para livrar-se do incômodo (toalha), os pais e o médico devem ficar atentos. Ao 6º mês, persistindo o movimento de livrar a toalha dos olhos usando apenas o braço sadio, a cirurgia estará indicada.
Se por volta do 4º mês, o bebê não retirar a toalha da face com o membro suspeito, usando insistentemente o membro são para livrar-se do incômodo (toalha), os pais e o médico devem ficar atentos. Ao 6º mês, persistindo o movimento de livrar a toalha dos olhos usando apenas o braço sadio, a cirurgia estará indicada.
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Filme mostrando a realização do teste da toalha, onde o membro direito apresenta uma lesão do plexo braquial. |
Caso a paralisia seja completa, e a criança apresentar alterações no olho do lado do braço afetado (figura abaixo), a cirurgia deverá ser realizada o mais breve possível. As alterações (no olho) a que nos referimos são a queda da pálpebra superior e a diminuição do tamanho da pupila (menina dos olhos).
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Fig. 07 - Note a diferença de tamanho da menina dos olhos (pupila), entre um olho e outro. |
Quanto maior a perda do movimento, maior a gravidade da lesão.
Baseado nesse conceito, Narakas, um cirurgião lotado na Suíça, classificou os tipos de lesões relacionando-as ao prognóstico, conforme vemos na seguinte tabela:
Baseado nesse conceito, Narakas, um cirurgião lotado na Suíça, classificou os tipos de lesões relacionando-as ao prognóstico, conforme vemos na seguinte tabela:
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Tabela -Classificação de Narakas. |
Já nas primeiras semanas, para impedir o encurtamento da musculatura, começamos com exercícios que deverão ser realizados 3 vezes ao dia, 10 movimentos a cada vez (Figs. 08-A e 08-B). Nós orientamos os pais a fazerem o exercício, que consiste na realização da manobra mostrada na figura abaixo. Este exercício mantém o membro paralisado livre de contraturas. Alguns tratamentos, como os choques no membro (eletro-estimulação) podem ser prejudiciais.
Nenhuma outra forma de alongamento deverá ser realizada, haja vista o risco de lesão da musculatura. Oitenta por cento dos pacientes recuperam os movimentos até o 3º mês. Os outros 20% não recuperam e deverão ser operados.
Nenhuma outra forma de alongamento deverá ser realizada, haja vista o risco de lesão da musculatura. Oitenta por cento dos pacientes recuperam os movimentos até o 3º mês. Os outros 20% não recuperam e deverão ser operados.
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| Figs. 08 (A e B) - Estes exercícios deverão ser realizados 10 vezes a cada 8 horas. É importante que o braço da criança encoste na cama. Os exercícios devem ser executados de maneira suave e constante. Não é para quebrar, mas, sim, para alongar. | |
Atenção com as informações prestadas por profissionais da área da saúde.
É muito comum médicos e fisioterapeutas não familiarizados com os procedimentos específicos que o caso requer, emitirem opiniões que muitas vezes levam a conseqüências desastrosas. Seguidamente se diz aos pais, por exemplo, que a fisioterapia levará criança a recuperar todo o movimento e, caso não recupere, deverá recorrer à cirurgia aos 10 anos. Isto é um grande equívoco.
É muito comum médicos e fisioterapeutas não familiarizados com os procedimentos específicos que o caso requer, emitirem opiniões que muitas vezes levam a conseqüências desastrosas. Seguidamente se diz aos pais, por exemplo, que a fisioterapia levará criança a recuperar todo o movimento e, caso não recupere, deverá recorrer à cirurgia aos 10 anos. Isto é um grande equívoco.
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Fig. 09 - Nas lesões do plexo braquial, é contra-indicado qualquer tipo de imobilização. |
Além da paralisia e perda sensitiva, em muitas crianças o membro paralisado não se desenvolve totalmente, apresentando deficiências no crescimento (figura abaixo).
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Fig. 10 - Paralisia do membro superior direito, ocorrido por falta de intervenção cirúrgica adequada. Note a grande diferença de comprimento entre um braço e o outro. |
Basicamente trata-se de uma cirurgia de transplante de nervo, onde os nervos lesionados são identificados (fig 12) e reconstruídos com nervos retirados de região doadora, na parte posterior da perna da criança. Os nervos retirados da perna não acarretam nenhum prejuízo funcional, sem causar nenhum prejuízo para a locomoção.
Após a cirurgia, os nervos naturalmente demoram algum tempo a se enraizar, ou, cientificamente falando, a se regenerar.
Após a cirurgia, os nervos naturalmente demoram algum tempo a se enraizar, ou, cientificamente falando, a se regenerar.
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| Fig. 11 - A flecha azul indica o local da incisão cirúrgica e a flecha branca indica a lesão que tem, muitas vezes, aspecto tumoral conhecido por neuroma. | Note na Fig. 12 um nervo normal passando por cima do laço (amarelo) de material cirúrgico. |
| Cirurgia para reconstrução do plexo braquial na paralisia obstétrica. | |
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Fig. 13 - O neuroma da figura ao lado foi ressecado e substituído por enxertos de nervo. |
Os primeiros resultados aparecerão logo nos primeiros seis meses após a cirurgia, e a melhora mais significativa é observada nos anos seguintes.
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Fig. 14 - Esta criança se beneficiou inteiramente do tratamento cirúrgico, não apresentando seqüelas. |
São solicitados apenas o exame de sangue e um Rx do tórax.
Outros exames específicos de imagem, como a ressonância magnética e a tomomielografia, por exigirem a administração de anestesia geral não são solicitados rotineiramente. O eletromiograma também é evitado por ser doloroso quando feito com agulhas, e por gerar informações pouco precisas.
Outros exames específicos de imagem, como a ressonância magnética e a tomomielografia, por exigirem a administração de anestesia geral não são solicitados rotineiramente. O eletromiograma também é evitado por ser doloroso quando feito com agulhas, e por gerar informações pouco precisas.
Existem ainda procedimentos complementares, no caso da recuperação não corresponder à expectativa médica.
Como nenhuma função do membro superior é realizada por um único músculo, existe a possibilidade de executar uma transferência tendinosa, ou seja, desviar funções dos músculos adjacentes para tarefas mais nobres. Dessa maneira um músculo pode ser transferido para atender as novas solicitações do membro, e sua função original passa a ser executada pelo músculo auxiliar, preservando o movimento na região doadora. Estas cirurgias são realizadas após os quatro anos de idade.
É muito comum crianças com seqüela de paralisia obstétrica apresentarem um braço girado para dentro (figura abaixo). Este quadro pode ser revertido com liberações tendinosas, executadas através de cirurgia no ombro.
Como nenhuma função do membro superior é realizada por um único músculo, existe a possibilidade de executar uma transferência tendinosa, ou seja, desviar funções dos músculos adjacentes para tarefas mais nobres. Dessa maneira um músculo pode ser transferido para atender as novas solicitações do membro, e sua função original passa a ser executada pelo músculo auxiliar, preservando o movimento na região doadora. Estas cirurgias são realizadas após os quatro anos de idade.
É muito comum crianças com seqüela de paralisia obstétrica apresentarem um braço girado para dentro (figura abaixo). Este quadro pode ser revertido com liberações tendinosas, executadas através de cirurgia no ombro.
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Fig. 15 - Este paciente apresenta contratura em rotação interna do ombro, que poderia ter sido evitada com uma intervenção oportuna no plexo lesionado. Para melhorar a função, o paciente deve se submeter a cirurgia de liberação muscular. |